КЛИНИКА ONCOLOGY.RU
консультации, разъяснения, помощь

Всероссийская горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким

 

О НАСУЩНОМ, О НАБОЛЕВШЕМ
Отказ от лечения

Набрав в окошке Яндекса «онкология отказ от лечения», можно найти только ссылки на отказ самого больного от предлагаемого ему лечения. На форумах тоже идет обсуждение правового сопровождения отказа больного от лечения. Между тем, отказы больных от лечения чрезвычайно редки, хороший врач сталкивается с этим даже не раз в году, а реже, много реже. И все эти больные имеют психическую неадекватность восприятия. Но другой вид отказов, а именно отказ врача от продолжения терапии больному или вообще от возможности лечения, не обсуждается. Тогда как раньше или позже, но каждый онкологический больной (за исключением, разумеется, излеченного от рака) сталкивается с этой проблемой. Каждый, сопровождающий своего близкого на прием онколога, боится услышать от врача: «Мы делали все, что могли, но все возможности исчерпаны»; и эта фраза будет сказана обязательно, но позже.

Не обсуждается эта проблема не из-за отсутствия актуальности, а потому, что при ее возникновении ни у больного, ни у его близких нет времени на постановку вопроса в рунете, а после – нет душевных сил вновь возвращаться к этой боли. Онкологи же, в большинстве своем, не относятся к коммуникабельным собеседникам, четко разграничивая область «допустимого знания» пациента, и не склонны обсуждать с ним неприятные вопросы. И как-то исстари сложилось, что при невозможности применения специальных методов лечения из-за прогрессирования ли болезни или слабости и немощности пациента старались отойти в сторонку, передав подопечного на руки терапевту.

Напомню, что в онкологии существует разделение на радикальное лечение, когда возможно полное удаление опухоли, паллиативное и симптоматическое, направленное на ликвидацию патологических симптомов. Целью паллиативной помощи по определению ВОЗ «является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов – физических, психологических и духовных». По своей сути «паллиативное» и «симптоматическое» даже не две стороны одной медали, а разное название одного и того же. Но в нашем отечестве, как это было всегда и со всем, своя трактовка и свой путь. Считается, что паллиативное подразумевает под собой возможность применения специфического противоопухолевого, лучевого, лекарственного или хирургического лечения, но, в отличие от радикального лечения, не ведет к излечению. А симптоматическое лечение не может включать никаких специфических средств борьбы, только общепринятую, как при любом недуге, терапию и купирование осложнений специального лечения.

Фактически в отечестве нашем онкологи занимаются радикальным лечением, паллиативной терапией владеют химиотерапевты и радиологи. Симптоматическая терапия полностью отдана на откуп участковым терапевтам, что на деле означает полное отсутствие данного направления медицинской помощи.

Попытка административно-правового урегулирования проблемы путем создания в рамках онкологической службы подразделений паллиативной помощи практически не увенчалась успехом. Появилось два лагеря, где врач паллиативной помощи на более высоком уровне умения и знания, чем терапевт, принял на себя заботу о тяжелобольном, но онколог по-прежнему остался в стороне, вернее, в прошлом больного. Кабинеты паллиативной помощи стали организовываться в диспансерах, но из-за рамок, ограничивающих амбулаторно-поликлиническое лечение вообще, все разнообразие возможностей паллиативной помощи оказалось невостребованным. В хосписах, по недосмотру ли, по злому умыслу ли чиновников, также не предусмотрена ни хирургическая, ни химиотерапевтическая, ни радиологическая помощь. В большинстве из них даже обезболивание наркотическими препаратами не разрешено. К слову, бредовость ситуации вынуждает врачей хосписов проявлять чудеса врачебного искусства, избавляя подопечных от страданий. Это в американской «Скорой помощи» врачу нужна масса исследований, а российский врач правильно и быстро ставит диагноз, хорошо лечит с минимальными ресурсами.

Итак, больному уготовано сначала быть подопечным онколога (хирурга, радиолога и химиотерапевта), при прогрессировании болезни – принять заботу врача паллиативной помощи (онколога или терапевта), и на последнем пути – остаться на попечении участкового терапевта. И только один специалист останется с ним от начала и до конца – психолог. Чаще всего, онкопсихолог – это голос в телефонной трубке на бесплатной горячей линии 8-800 100-0191.

Почему онколог отказывается продолжать лечение?
Рассмотрим печальные, но типичные варианты.

Большая опухоль или опухолевых узлов много. Не важно, выявлено ли это при первичном обращении с запущенной болезнью или уже пройден не один этап лечения. Невозможно технически удалить опухоль или множество узлов, прорастающих важные органы и ткани. В такой ситуации можно прибегнуть к облучению или химиотерапии, но только если прогнозируется чувствительность опухоли к этим методам. Если такой чувствительности не ожидается, то остается лишь повреждающее действие вмешательства на организм. Опухоль сама выделяет токсические вещества, добавление не просто бесполезной, а и очень токсичной терапии приведет к более раннему, чем без лечения, ослаблению больного. При некоторых опухолях уменьшение болезненных проявлений заболевания с помощью обычных лекарственных средств (обезболивающих, противоотечных, противокашлевых, дезинтоксикационных и пр.) дает, несомненно, лучшее качество жизни при той же продолжительности. Попытка вынудить доктора лечить во чтобы то ни стало оборачивается, в первую очередь, вредом для самого больного. Заставить доктора можно, особенно с административным ресурсом или журналистами, но запоздалое раскаяние будет обязательно. Хорошо, если в результате неоправданных действий пациент будет плох, но жив. А если будет как с неразумным, но очень активным папой, обвинившим российских нейрохирургов в некомпетентности и организовавшем операцию в Америке? В результате вмешательства, выполненного в частной клинике, мальчик впал в коматозное состояние, а папа должен был оплачивать смертельное для ребенка лечение.

Врач не может отказать в лечении потому, что сам не умеет или «в нашей деревне этого не делают». В этом случае он обязан направить на консультацию в район, область, Москву. Бывают, конечно, случаи вопиющей некомпетентности, но это нетипично. Чаще не дают направление в центр из-за объективной нецелесообразности поездки и сопряженной с ней усталости и разочарования. Единицы получают в центральных институтах лечение при отказе в оказании помощи по месту жительства, но именно их приводят в назидательный пример, а десятки уезжают домой не просто ни с чем, а с рухнувшими надеждами. Без надежды и веры жизнь долгой быть не может.

Не следует думать, что врач заграничный лучше нашего и там вылечивают всех. В российской онкологии, как ни в одной специальности, применяются иностранные методики и лекарства. Наоборот, наши врачи из-за исторических сложностей с обеспечением и финансированием куда виртуознее. И то, что могут наши химиотерапевты, проводящие два-три десятка курсов лечения, не снилось иностранным. В любой стране Европы и Америке существуют стандарты лекарственного лечения, включающие 2-3 линии химиотерапии, у нас и 5 линий не предел. И все с позитивным результатом.

При некоторых опухолях больные лечатся годами, привыкают к клинике и доктору и не намерены расставаться. При раке молочной железы или яичников проводятся многочисленные курсы химиотерапии, пробуются, и не без успеха, различные сочетания лекарственных препаратов. Но наступает момент, когда опухоль просто не реагирует на терапию, продолжая увеличиваться, а лечение сопровождается токсическими реакциями, требующими долгого восстановления. Имеет ли смысл дальнейшее лечение? В этом случае разумно перейти на симптоматическую терапию, которая не будет ухудшать качество жизни. И сосредоточиться на адекватном обезболивании и купировании других физических симптомов, удовлетворении духовных потребностей страдающего, оказании психологической поддержки больному и ухаживающим родственникам. И главное, хоть и очень непросто, нужно выработать правильное отношение к смерти как к естественному этапу пути человека.

Очень важная миссия ложится на плечи родственников. Будем разумными, чуткими и понимающими. Это нужно нашим близким, вступившим на путь тяжкого испытания. Нельзя позволить нашей слабости внести истерию и выказать свою душевную боль страдающему. Мы должны быть сильными и своей уверенностью, даже при полной безнадежности, поддерживать у близкого надежду и веру в лучшее. Специалисты нашей психологической службы обязательно помогут вам выстоять в это тяжелое время.