главная
поиск
карта
ресурсыКАК ЛЕЧАТ ЛЕЙКОПЕНИЮ
Лучевая и химиотерапия воздействуют на быстро делящиеся клетки, в том числе клетки крови и костного мозга, вызывая их гибель. В ответ на смерть клеток крови костный мозг, находящийся в грудине, костях таза, начинает усиленно производить и выращивать новые клоны клеток. Очень сложно это делать при постоянном ежедневном подавлении его активности облучением или противоопухолевыми лекарствами. С каждым последующим курсом химиотерапии возможности костного мозга истощаются, нарушается не только нормальное воспроизводство достаточного количества клеток крови, но и утрачивается их нормальная функция: возрастает способность клеток-предшественников (родоначальники) к запрограммированной смерти (апоптоз) и снижается способность к дифференцировке молодых форм в зрелые полноценные клетки крови.
От химиотерапии клетки крови страдают неодинаково, в большей степени и чаще повреждаются лейкоциты. Снижение уровня белых кровяных телец опасно возможностью присоединения инфекций, с которыми полноценно бороться некому. Лейкоциты подразделяются на несколько групп клеток. Но не у всех лейкоцитов развита функция защиты, а только у части их – нейтрофильных гранулоцитов, или нейтрофилов. Снижение общего числа лейкоцитов неопасно, опасно именно снижение нейтрофилов. Когда нейтрофилов мало, возникает нейтропения. Если уровень лейкоцитов ниже 3 тысяч, но при этом нейтрофилов больше 1.5 тысячи – можно продолжать лечение. Если лейкоцитов более 3 тысяч, но при этом нейтрофилов меньше 1.5 тысячи – необходимо прекратить лечение и, может быть, даже поднимать их уровень с помощью лекарств – гематопротекторов.
Стимуляторами лейкопоэза являются колоние-стимулирующие факторы (КСФ). В небольших количествах КСФ продуцируются в организме человека клетками эпителия, эндотелия (внутренней оболочки сосудов), стромы костного мозга. Существует две основных группы лекарственных препаратов: гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный колоние-стимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор (Г-КСФ) содержится в лекарственных препаратах ленограстим (граноцит) и филграстим (нейпоген). Гранулоцитарно-макрофагальный колоние-стимулирующий фактор (ГМ-КСФ) – молграмостин (лейкомакс). Г-КСФ и ГМ-КСФ усиливают пролиферацию и дифференцировку нейтрофильных лейкоцитов. Эти препараты также обладают иммуностимулирующем действием, оно мало учитывается – остается «за кадром», но проявляется у каждого больного в той или иной мере.
Целесообразность использования колоние-стимулирующих факторов для лечения нейтропении в настоящее время подвергнута сомнению, и не в последнюю очередь из-за их астрономической стоимости. Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ онкологов, КСФ используются только для профилактики и лечения длительной осложненной фебрильной нейтропении.
Фебрильная нейтропения (ФП) характеризуется повышением температуры тела в подмышечной области выше 38,5°С и выше не менее 1 часа при одновременном абсолютном числе нейтрофилов в крови менее 500 клеток (0.5х109/л). По своей сути фебрильная нейтропения ни что иное как манифестация инфекции, но «ограниченная» клиническими проявлениями из-за ослабления организма больного и недостатка иммуно-компетентных клеток. Организм настолько ослаблен, что хватает сил только на лихорадку, но недостаточно для формирования полноценного воспалительного инфильтрата. Вероятность возникновения фебрильной нейтропении при использовании некоторых схем химиотерапии превышает 40%.
Фебрильная нейтропения у гематологического и онкологического больного – две «большие разницы», фатальные последствия при болезнях крови встречаются несоизмеримо чаще и протекают намного катастрофичнее из-за неполноценности собственных форменных элементов крови. Непоправимые последствия при химиотерапии онкологических больных возникают чрезвычайно редко. Но не следует забывать, что гематологический больной при ФП пребывает в стерильных условиях специального бокса. Тогда как онкологические больные, получающие в основной массе амбулаторное лечение, не гарантированы от нежелательных контактов при поездках в онкологическое отделение или поликлинику для сдачи анализа крови и получения лекарств и инъекций.
Формально при тяжелом осложнении положено госпитализировать больного в стационар. Но срочная госпитализация в онкологическое отделение, работающее планово, невозможна. Госпитализация в общетерапевтический стационар бесполезна не только потому, что врачам требуется знать особенности ведения таких больных, но и потому, что лекарственное обеспечение дорогостоящими антибиотиками широкого спектра действия и КСФ в стационарах общего профиля не осуществляется. Обязывать родственников покупать (чрезмерно дорогие) лекарства для стационарного лечения не просто негуманно, но и незаконно. Фактически, находясь в терапевтическом стационаре, больной с фебрильной нейтропенией лишен возможности получать необходимые ему препараты, тогда как в амбулаторном онкологическом отделении есть все необходимые средства, но нужно за каждой инъекцией ходить в поликлинику или диспансер.
Как решается эта проблема на практике? Чаще всего районный онколог при первом снижении уровня нейтрофилов, не взирая на стоимость препарата, назначает амбулаторному больному КСФ. При ФН обязательно принимаются еще и антибиотики. Затем ежедневно по анализу крови пролонгируются инъекции КСФ.
Колоние-стимулирующие факторы предназначены для усиления пролиферации и дифференцировки нейтрофильных лейкоцитов, то есть заставляют клетки-предшественники быстрее «рожать» нейтрофилы и очень быстро молодую клетку делают зрелой и работоспособной. По своим качественным характеристикам нейтрофилы, появившиеся «на свет» в ответ на стимуляцию Г-КСФ (нейпоген, граноцит), соответствуют «естественным» и могут их превосходить. При нейтропении 4 степени у амбулаторных больных есть показания для назначения КСФ даже при отсутствии лихорадки. Восстановление гранулоцитов в результате стимуляции не позволит присоединиться инфекции.
В качестве профилактического средства можно начинать введение КСФ не ранее, чем через сутки после последнего введения цитостатика, и категорически запрещено вводить во время химиотерапии. Потому что метаболиты химиопрепаратов, циркулирующие в кровеносном русле и тканях, погубят все вновь рожденные молодые нейтрофилы. Через сутки после окончания курса большинство цитостатиков уже выведено из организма.
Для профилактики нейтропении используют Г-КСФ (нейпоген, граноцит) не только потому, что лучше переносится большинством пациентов, но и оттого, что вдвое уменьшается длительность нейтропении за счет очень быстрого воспроизводства гранулоцитов. Для лечения фебрильной нейтропении ГМ-КСФ (лейкомакс) имеет преимущество перед другой группой. Он не ускоряет созревание нейтрофилов, но повышает их функциональную активность и продолжительность жизни, увеличивает их концентрацию в очагах воспаления, потенцируя (усиливая) действие антибиотиков.
С увеличением кратности курсов химиотерапии интервал до развития нейтропении уменьшается, вынуждая, в некоторых случаях, завершить лечение ранее намеченного срока. Недостатком КСФ является невозможность их использования с профилактической целью непосредственно перед введением цитостатика, а также наличие побочных эффектов и высокая стоимость лечения. Но есть препарат, относящийся к группе стимуляторов лейкопоэза, который может применяться до, во время и после химиотерапии – дикарбамин. Дикарбамин был синтезирован в Московской академии тонкой химической технологии им. М.В. Ломоносова.
Дикарбамин, применяемый до, на фоне и после химиотерапии, защищает гемопоэтические клетки от миелосупрессивного действия, то есть от повреждения цитостатиками. И, что важно, препарат способствует дифференцировке молодых форм нейтрофильного ростка в зрелые клеточные элементы и снижает явления запрограммированной клеточной смерти – апоптоза. Этот феномен обусловливает защитный эффект дикарбамина в отношении клеток-предшественников гранулоцитарного ряда.
И что особенно интересно и необычно, так это усиление противоопухолевого действия цитостатиков. Исследовано влияние препарата дикарбамин на специфическую активность циклофосфамида и его комбинаций с препаратами платины (цисплатином и карбоплатином) на мышах. Продемонстрировано, что применение дикарбамина совместно с цитостатиками приводит к повышению и пролонгации противоопухолевого эффекта. Кроме того, дикарбамин снижает токсический эффект циклофосфамида и его комбинаций с препаратами платины (цисплатином и карбоплатином) при введении дикарбамина в течение 5 суток до противоопухолевых препаратов и далее в прежнем режиме дозирования, предотвращает развитие глубокой цитопении и ускоряет процессы восстановления кроветворения.
Повторится ли феномен повышения противоопухолевого эффекта у людей, пока неясно. Но можно констатировать, что дикарбамин – единственный стимулятор лейкопоэза, разрешенный для применения во время химиотерапии. Что очень удобно, так это таблетированная форма дикарбамина, у КСФ существуют только инъекционные формы, что «привязывает» пациента к лечебному учреждению.
В справочниках в качестве стимуляторов зачастую указываются лейкоген, нуклеинат натрия и многое другое. Но эти препараты не являются стимуляторами кроветворения, они только выводят лейкоциты из депо в кровяное русло, истощая их. Новые клетки не воспроизводятся, не ускоряется созревание предшественников, поэтому при химиотерапии никакой пользы они не приносят. Среди продуктов питания, в том числе разнообразных БАД (биологически-активные добавки), стимуляторов лейкоцитов тоже нет.
Существуют ли еще какие-нибудь средства, действительно стимулирующие воспроизводство лейкоцитов? Боюсь, что нет...
Онколог, кандидат медицинских наук, Мещерякова Н.Г.
