КЛИНИКА ONCOLOGY.RU
консультации, разъяснения, помощь

Всероссийская горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким

 

Порядок оказания медицинской помощи при онкологических заболеваниях

В конце 2009 года Минздравсоцразвития выпустил давно ожидаемый приказ №944н, который ввел «Порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях», зарегистрированный в Минюсте 15 декабря, а значит, уже вступивший в силу. Три года онкологи ждали его выхода, хотя на самом деле двенадцать лет – период самых прогрессивных изменений в собственно онкологической науке и практике, служба фактически существовала вне юридических рамок. Случился казус: приказ №270 от октября 1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» – руководство по организации службы в стране, после 8 лет существования был отменён из-за отсутствия регистрации в Минюсте.

Конечно, приказ не совсем полно удовлетворил чаяния специалистов. Но так всегда бывает, когда долго ждёшь. Никаких революционных изменений Порядок не предполагает, он систематизирует и оптимизирует то, что уже есть.

Порядок умещается на 32 страницах, содержит штатные нормативы и стандарты оснащения, необходимые специалистам. Нашим читателям как заинтересованной стороне предлагаем адаптированную версию Положения. С ремарками.

Оказание медицинской помощи онкологическим больным осуществляется в плановом порядке в амбулаторных и стационарных лечебных учреждениях, то есть везде. Специализированная и высокотехнологичная помощь – в федеральных учреждениях и соответствующих организациях, находящихся в ведении субъектов. С казённого языка: собственно лечение онкологического заболевания может осуществляться только в специальных отделениях, больницах и институтах. Вне сомнений, болезнь должен лечить специалист, поэтому рекомендуем обращаться за лечением только в те места, где в названии есть слово «онкологический» или «радиологический (лучевой)».

При подозрении или выявлении опухолевого заболевания врач любой специальности направляет пациента в первичный онкологический кабинет. Первичный онкологический кабинет создаётся в городской и центральной районной поликлинике, обслуживающей не более 500 онкологических больных. Его персонал должен консультировать и обследовать пациентов, в том числе и с предопухолевыми заболеваниями и направлять на консультацию в специализированное онкологическое учреждение.

Только врач кабинета может направить в онкологический диспансер, онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента.

Больные, проходящие по рекомендации специализированного учреждения лекарственное противоопухолевое лечение, также должны наблюдаться в кабинете. Врач кабинета даёт направления на анализы, чтобы в случае выявления токсических реакций, своевременно направить в специализированное ЛПУ. При показаниях к паллиативному и симптоматическому лечению, врач кабинета должен направить в соответствующее ЛПУ или хоспис. «Соответствующее ЛПУ», как правило, не онкологического профиля или редкие пока отделения паллиативного лечения.

Специалист первичного онкологического кабинета оказывает консультативную помощь участковому терапевту и семейному врачу по ведению пациентов на дому, а также контролирует правильность и адекватность симптоматического лечения. То есть тяжёлого онкологического больного наблюдает, осуществляет выписку всех препаратов терапевт, а онколог ему помогает советом.

Врач первичного онкологического кабинета ведёт работу по анализу причин запущенности и диагностических ошибок, оценивает полноту и эффективность профосмотров, диспансеризации и наблюдения пациентов с предопухолевыми заболеваниями и процессами. Свои выводы и рекомендации по улучшению работы он излагает врачам других специальностей на конференциях.

Больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Если течение заболевания не предусматривает иного, то диспансерные осмотры осуществляются:

  • в течение первого года – один раз в 3 месяца,
  • в течение второго года – один раз в 6 месяцев,
  • с третьего года – раз в год. Даже при излечении от злокачественной опухоли, и 20, и 40 лет после лечения.

На приём одного пациента отводится 20 мин., ранее – только 12 мин., и 1 час на дому.

Первичное онкологическое отделение организуется в городской и центральной районной больнице, если на территории проживает более 500 онкологических пациентов. Оно выполняет те же функции, что и кабинет, а также проводит лечение в условиях дневного стационара.

Для обеспечения специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной, создаётся онкологический диспансер. Московские диспансеры, за исключением головного «Клинического онкологического диспансера» на Бауманской, не имеют стационаров и фактически являются крупными районными онкологическими отделениями с ограниченными возможностями.

Спектр отделений онкодиспансера зависит от структуры заболеваемости на территории. Например, если в городе рак прямой кишки встречается в единичных случаях, то онкопроктологическое отделение не формируется. Все больные с этой патологией получают лечение в отделении, к примеру, общей или абдоминальной онкологии.

Главный врач онкодиспансера назначается руководителем управления здравоохранения, в Положении не указаны критерии, которым он должен соответствовать, то есть допускается назначение неспециалиста. Сейчас подобная практика получила широкое распространение. Забыта классика: «Беда, коль пироги начнет печь сапожник, а сапоги тачать пирожник». А может, неправ был Иван Андреевич Крылов?

В отношении заведующих отделениями диспансера указано, что в обязательном порядке они должны иметь послевузовскую специализацию по онкологии, руководитель отделения лекарственного лечения дополнительно должен пройти специализацию и по химиотерапии. Стаж заведующего и главного врача Положением не регламентируется, то есть, можно стать руководителем при отсутствии какого-либо опыта сразу же после клинической ординатуры. Теперь больному нужно быть бдительным, должность заведующего не гарантирует действительно высокий профессиональный уровень, только наличие дипломов об образовании.

Если в диспансере открыто отделение паллиативной помощи, то предусмотрены выездные бригады для обеспечения помощи на дому тяжёлым больным, а также пациентам с ограниченными двигательными функциями в результате любого соматического заболевания, а не только онкологического, или патологии психики. Психологическую помощь оказывают не только больным, но и их родственникам, а также организуют консультации и семинары по обучению уходу за больными. Показания для госпитализации в отделение паллиативной помощи: доказанное прогрессирование опухолевого процесса или тяжёлый хронический болевой синдром.

Диспансер может использоваться в качестве клинической базы медицинских училищ и институтов. В большинстве диспансеров стационарного типа работают кафедры вузов. Положение законодательно закрепило это взаимовыгодное для всех участников процесса сотрудничество.

Для оказания всех видов помощи (медицинской, социальной, психологической и т.д.) инкурабельным онкологическим больным, а также социальной и психологической поддержки родственников при населении более полумиллиона человек, но не менее одного на субъект РФ, создаётся хоспис. В хосписе не может быть менее 20 коек. Отбор больных в хоспис осуществляется врачами хосписа:

  • в терминальной стадии заболевания при наличии подтверждающих это документов;
  • в случае не купируемого в домашних условиях болевого синдрома;
  • при социально-психологических показаниях.

В соответствии с задачами, хоспис не может не иметь лицензию на хранение и применение наркотических препаратов. Без наркотиков нельзя проводить полноценную обезболивающую терапию. Положение предусматривает психотерапевта.

Что примечательно, в структуре хосписа предусмотрены не палаты, а «жилые комнаты для больных и их родственников». Получается, что изгонять на ночь родственников не будут? К сожалению, разъяснения в Положении нет. Интересуйтесь на местах. Вообще, весьма гуманно позволить близким находиться рядом.

Кроме стационарного отделения в хосписе может быть и амбулаторное. Выездная служба хосписа предназначена для осуществления постоянного наблюдения и проведения инкурабельным больным поддерживающего лечения в домашних условиях, оказания социально-психологической помощи больным и их родственникам.

Скорая медицинская помощь больным онкологическими заболеваниями оказывается станциями (подстанциями) и отделениями скорой помощи. Если онкологическое заболевание выявлено во время оказания скорой медицинской помощи, то больных переводят или направляют в онкологические диспансеры.

Некоторые положения Порядка нуждаются в дополнительном разъяснении и подкреплении соответствующей нормативной документацией. Как говорится, «продолжение следует»…

Онколог, кандидат медицинских наук,
Мещерякова Наталья Георгиевна