Успехи клинической онкологии за прошедший год

Ежегодно Американское общество клинической онкологии ASCO, насчитывающее по всему миру более 25 тысяч членов, публикует сообщение о наиболее значимых достижениях в клинических исследованиях злокачественных заболеваний. Здесь не учитываются экспериментальные работы, проводимые на клетках и тканях. Только результаты лечения больших и очень больших групп больных в клиниках.

В этот обзор входят только исследования, оказывающие значительное влияние на понимание проблемы злокачественных опухолей или имеющие существенное значение для лечения больных. Хочу познакомить вас с ними.

Рак молочной железы (РМЖ)

♦ Пятилетняя гормональная (эндокринная) терапия тамоксифеном снижает риск рецидива и метастазирования во всех возрастных группах. Этот результат возможен только при наличии в опухоли так называемых гормональных рецепторов. Неважно, какие рецепторы – рецепторы эстрогена или прогестерона, и вне зависимости от их количества. При отсутствии рецепторов гормонов проведение эндокринной терапии признано нецелесообразным, так как ничего кроме осложнений не даёт. До сих пор неясно, следует ли увеличивать продолжительность терапии тамоксифеном до 10 лет, хотя в двух исследованиях отмечено снижение риска рецидива на 6-13% по сравнению с 5-летним сроком лечения. Для объективной оценки требуется более длительное наблюдение.

♦ При раннем раке молочной железы добавление золедроновой кислоты (Зомета, компания Новартис) к гормональной терапии женщин снижает риск рецидива. Результаты были достигнуты только в группе раннего рака молочной железы – 0-II стадии без массивного поражения лимфатических узлов подмышечной области и только у женщин, не достигших менопаузы. Необходимо также наличие гормональных рецепторов в опухоли и проведение профилактической гормональной терапии. Тем более весом результат, что препарат не относится к химиотерапевтическим и гормональным средствам, следовательно, не сопряжён с тяжёлыми и неизбежными осложнениями специального противоопухолевого лечения. Препарат Зомета уже около 5 лет в качестве дополнительного лечения успешно применяется для предотвращения переломов при метастазах РМЖ в костях и недавно был разрешён для лечения дисгормонального остеопороза (Акласта, компания Новартис). Ранее похожие результаты в профилактике рецидива рака продемонстрировал аналогичный препарат клодронат (Бонефос).

♦ Препарат, блокирующий развитие в опухоли сосудов, в сочетании с наиболее современной химиотерапией таксанами может улучшить результаты лечения женщин с метастатическим раком, не получавших ранее химиотерапии. Таксаны в последнее десятилетие прочно вошли в стандартные схемы химиотерапии распространённого рака молочной железы. Прекращение роста сосудов в опухоли, с одной стороны, лишает опухолевые клетки питания, но, с другой, не позволяет противоопухолевым лекарствам проникать вглубь очага, так как они переносятся кровью. Здесь сочетанное влияние двух противоопухолевых факторов на рост злокачественных клеток приводит к позитивному для больной результату. Обязательное условие – отсутствие в опухоли экспрессии EGFR 2 типа, что выявляется при специальном исследовании.

♦ Появилась альтернатива для лечения женщин с распространенным раком молочной железы, нечувствительных к стандартной химиотерапии. Эта группа опухолей получила название «доксорубицин- и таксанрезистентные», то есть устойчивые к самым современным препаратам. У этой когорты больных ранее никак не удавалось остановить злокачественный процесс с помощью лекарств. Ситуация, похоже, изменяется в лучшую сторону.

♦ У женщин с недостаточностью витамина D (менее 50 нмоль/л) возрастает вероятность развития метастазов и риск смерти от заболевания. Мы знаем о существовании детского рахита, но авитаминоз D отмечается и более чем у 30% взрослого населения. В небольших количествах витамин поступает с пищей, но основная часть синтезируется под действием солнечного света. Витамин D необходим для поддержания нормальной плотности костной ткани, что особенно актуально для больных РМЖ, поскольку, по сравнению со всеми остальными, риск переломов у них выше на 15%. По данным исследований, высокий сывороточный уровень витамина D на момент постановки диагноза может существенно улучшать прогноз.

Рак яичников (РЯ)

♦ Применение контрацептивных препаратов снижает риск рака яичников на 20% за каждые 5 лет приёма. Эффект этот удерживается до 30 лет, но с течением времени ослабевает. Очень важное открытие, потому что не существует стандартных методик раннего выявления РЯ при профилактических осмотрах женского населения. РЯ, как правило, обнаруживается в поздних стадиях при распространении опухоли на оба яичника и брюшную полость, что влечёт за собой тяжёлое и продолжительное, но малорезультативное лечение. Теперь нужно выяснить, снижается ли риск при семейном раке яичников.

Опухоли головы и шеи

♦ Растёт заболеваемость раком слизистой полости рта, связанным с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), тогда как заметно снизилась частота традиционного рака, вызываемого курением и злоупотреблением алкоголем. Изменяется контингент больных. Если ранее это были социально-неблагополучные личности, то сейчас такие параллели не прослеживаются. Изменяются и локализации, ранее чаще опухоли поражали дно полости рта и язык, сейчас растёт поражение миндалин. Уже сейчас отмечены различия в течении и лечении заболевания, связанного с ВПЧ. Например, зарегистрирована очень высокая чувствительность к лучевой терапии, что делает этих пациентов кандидатами на органосохраняющее хирургическое лечение, при том, что опухоли первоначально имеют большее распространение. Кроме того, для профилактики рака шейки матки, ассоциированного с инфицированием ВПЧ, уже используется вакцинация девочек от ВПЧ. Теперь решается вопрос, сможет ли аналогичная вакцина предотвратить и рак слизистой полости рта.

♦ Несколько таргетных препаратов (молекулярно-направленного действия) показали свою эффективность при раке щитовидной железы, для которого в настоящее время из-за устойчивости к лечению нет стандартной химиотерапии. Учитывая существенный рост заболеваемости раком щитовидной железы, эти исследования открывают определённые перспективы для комплексной терапии.

Рак предстательной железы

♦ Появились обнадёживающие результаты, касающиеся новых методов лечения устойчивого к гормональной терапии рака предстательной железы. Основная масса больных (почти 95%) имеет чувствительные к гормонам опухоли, которые позволяют при соответствующей терапии жить долгие годы. Но у молодых мужчин нередко отсутствует зависимость роста опухоли от гормона тестостерона, что обуславливает плохой прогноз при агрессивном течении.

♦ Используемый для лечения гиперплазии (аденомы) простаты финастерид снижает риск рака предстательной железы и за счёт уменьшения объёма железы позволяет раньше диагностировать высокоагрессивные формы заболевания.

Рак лёгкого

♦ Особые характеристики опухоли могут прогнозировать исход болезни и ответ на лечение каждого конкретного больного. Блокатор EGFR при добавлении к первичной химиотерапии увеличивает продолжительность жизни больного с неоперабельным или метастатическим немелкоклеточным раком лёгкого. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) – группа разнородных злокачественных опухолей, к которым относятся аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный раки. НМРЛ малочувствителен к лекарственному воздействию, поэтому так важно определить, кому может помочь терапия.

Опухоли желудочно-кишечного тракта

♦ При раке толстой кишки наличие особого гена KRAS прогнозирирует ответ на лечение цетуксимабом. Этот ген обнаруживается у почти 60% больных. Данная находка позволяет индивидуализировать терапию и избежать назначения заведомо неэффективного лечения.

♦ Утрата способности к восстановлению повреждённой ДНК при раке толстой кишки делает стандартную химиотерапию фторурацилом малоэффективной. Состояние системы репарации ДНК в клетке позволяет прогнозировать ответ на лечение. Этот показатель особенно важен, потому как при первично-распространенном раке толстой кишки практически всем 100% рекомендована отнюдь не безопасная химиотерапия с включением фторурацила. Сейчас мы можем выделить группу пациентов, которым не полезен фторурацил. В таких случаях, не теряя времени, начинают лечение другими средствами.

♦ При раке поджелудочной железы назначение после радикальной операции 6-месячной химиотерапии гемцитабином удваивает продолжительность жизни. Рак поджелудочной железы с трудом поддаётся лечению, только 5% переживают 5-летний рубеж, поэтому увеличение продолжительности жизни хоть на несколько месяцев – крупное достижение.

Меланома

♦ Применение пегилированного интерферона в течение года после хирургического иссечения меланомы 3 стадии снижает риск рецидива, но не излечивает. Заболеваемость меланомой кожи в западных странах растёт быстрее, чем другими злокачественными опухолями. Учитывая отсутствие влияния дополнительного лечения пегилированным интерфероном на общую продолжительность жизни, следует тщательно взвешивать преимущества от увеличения времени до возникновения рецидива заболевания и недостатки, связанные со снижением качества жизни. При приёме пегилированного интерферона наблюдается существенное ухудшение качества жизни за счёт изменения аппетита, слабости и нарушения социальных функций. Выраженность побочных эффектов прямо пропорциональна дозе препарата. Удобство в возможности уменьшения числа еженедельных инъекций препарата с трёх до одной.

♦ Применение дерматоскопии лучше других способов позволяет выявить опухоль кожи. Дерматоскопия - исследование пигментного новообразования кожи с увеличением в 10 раз. Преимущество в том, что для диагностики не требуется нарушать целостность кожных покровов. Метод позволяет повысить частоту выявления ранних форм и значительно сократить количество случаев неоправданного хирургического удаления доброкачественных пигментных новообразований кожи.

Злокачественные новообразования у детей

♦ Излеченные от злокачественной опухоли в детстве имеют повышенный риск заболевания сердца. В последние 40 лет существенно увеличилась выживаемость при большинстве опухолей детского возраста, на настоящее время успехи медицины позволяют 80% детей пережить пятилетний рубеж. На каждые 640 взрослых приходится один, кто перенёс злокачественную опухоль в детстве. Через 30 лет риск заболеваний сердца возрастает в 5-10 раз, но частота невысокая: у 1% – инфаркт миокарда, 4% – пороки сердца, 4% – сердечная недостаточность, 3% – болезни перикарда, 2% – атеросклероз. Плохо, что эти отдалённые осложнения возникают у ещё совсем молодых людей, едва достигших зрелости. Значит, будем внимательнее относиться к здоровью.

♦ Применение некоторых химиопрепаратов для лечения злокачественной опухоли в детском возрасте повышает риск развития лейкозов и предопухолевых заболеваний костного мозга. Особенно высока смертность у больных, перенесших лечение до 4-летнего возраста. Причём у женщин вероятность смерти выше, чем у мужчин. Сейчас разрабатываются препараты и схемы лечения, не имеющие столь фатальных последствий.

♦ Объём опухоли, оставшейся после лечения острого лимфобластного лейкоза, может служить фактором прогноза исхода заболевания и указывает на необходимость раннего подключения более агрессивного лечения.

♦ Обнаружен ген наследственной предрасположенности к нейробластоме – самой частой злокачественной опухоли у детей младшего возраста. Треть случаев регистрируется в возрасте до 1 года. Генетическое тестирование поможет выявить опухоль на ранних стадиях развития и не только сохранить жизнь ребёнку, но и уменьшить объём повреждений, связанных со специальным лечением.

Будем надеяться, что и заканчивающийся 2009 год принёс что-то полезное в онкологическую практику. Да иначе и не может быть.

Онколог, кандидат медицинских наук, Мещерякова Наталья Георгиевна