КЛИНИКА ONCOLOGY.RU
консультации, разъяснения, помощь

Всероссийская горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким

 

Новый закон об охране здоровья россиян изменит нашу жизнь

Опубликован и обсуждается проект закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который 1 января 2011 года заменит ныне действующий. Основной закон об охране здоровья, рождённый в 1993 году, в отличие от почти всех федеральных законов и Кодексов, не смог стать ни руководством к действию для медицинских работников и учреждений, ни способом разрешения медицинских коллизий в юридической практике. Потому как, продублировав часть конституции, был чрезвычайно декларативен, не учитывал современные реалии и из-за этого бесполезен. Новый закон должен стать базовым нормативным актом, регулирующим всю сферу здравоохранения, подобно Трудовому кодексу, регулирующему все трудовые взаимоотношения.

Новый закон конкретен и, на первый взгляд, охватывает все сферы, задействованные в охране здоровья, хотя можно предполагать его несовершенство. Документ объёмен – 99 статей на 123 страницах, статьи регламентируют все нужды россиянина в медицинской помощи от момента зачатия до смерти и после неё. Попытаемся рассмотреть часть его статей, имеющих непосредственное отношение к онкологической практике.

Удивительно, но до настоящего времени мы не имели законодательно закреплённых значимых понятий, таких как здоровье, лечение, диагностика, заболевание, пациент и пр. Мы опирались на толкования, заимствованные из документов ВОЗ и прочих нероссийских организаций, терминологические разъяснения, а чаще вообще принимали понятия как данность, не требующую объяснений и трактовок.

Что такое здоровье? «Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний и физических дефектов» (ст.2 п.1). Под медицинским вмешательством мы могли подразумевать медицинскую манипуляцию, позволяющую непосредственно проникать в ткани и органы, то есть с нарушением их целостности. Без нарушения и проникновения считали действо процедурой. Сейчас в п.9 ст.2 даётся чёткое определение, не позволяющее иных толкований: «Медицинское вмешательство – любой вид обследования, лечения или иное действие, затрагивающее телесную или психическую сферу человека, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту». Всё, что с нами делает медик, – вмешательство, пусть и медицинское.

Основные принципы охраны здоровья: соблюдение прав и государственных гарантий, недопустимость отказа в оказании помощи и её доступность, соблюдение врачебной тайны, запрет клонирования и эвтаназии, информированное согласие на медицинское вмешательство (ст.4).

Что касается недопустимости отказа в оказании медпомощи, то это только при исполнении медицинским работником трудовых обязанностей (ст.7). Если медицинский работник вышел за пределы своего учреждения или находится вне рамок рабочего графика, то никакой помощи требовать от него не вправе.

Добровольное информированное согласие – необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. При этом медработник должен в доступной и исчерпывающей форме сообщить о целях, методах и возможных последствиях, а также об альтернативных методах лечения и возможностях их предоставления. То есть, вас не имеют права молчком отправить на анализ крови, рентгенологическое исследование или клизму. Необходимо уведомить, «зачем, почему и как». И сделать это так, чтобы вам было понятно, не на «тарабарском» языке медицинских терминов, а действительно по-русски, с учётом образовательного уровня и интеллектуального развития. Эта мера позволит не относиться к пациенту как агнцу на заклание, слепо исполняющему всё, что доктор прописал.

Надеюсь, необходимость проведения разъяснительной беседы позволит создать атмосферу терапевтического сотрудничества между пациентом и врачом, являющимся неотъемлемой частью эффективного лечения. Согласие должно оформляться в письменном виде. Разумеется, в случаях, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, а его состояние не позволяет выразить свою волю, либо при отсутствии законных представителей или в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность окружающим, информированное согласие не требуется.

Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну (ст.9). Только с согласия гражданина эта тайна может быть передана другим лицам, правда, не описано, как это оформляется. Мы уходим от абсурда, когда всё об онкологическом заболевании знали родственники больного, но не он сам. Фраза: «Доктор, вы ему (больному) не говорите о том, что у него рак…» – незаконна. По сути, телефонный звонок из онкологического диспансера: «Фёдор Степанович здесь проживает? А почему он с 2008 года на приём не приходил?» – нарушает врачебную тайну.

Статьи 18 и 19 гарантируют нам право выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, то есть поликлиники, но не чаще одного раза в год. В указанной медицинской организации гражданин может осуществлять выбор участкового врача-терапевта и педиатра, врача общей практики (семейного врача) не чаще одного раза в год с учетом согласия врача в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При оказании специализированной плановой медицинской помощи выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача, то есть выбора как такового у вас не будет.

Если медицинская организация, выбранная гражданином, не позволяет обеспечить выполнение условий, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в части сроков ожидания и очередности получения медицинской помощи, то гражданин вправе отказаться от выбранного ЛПУ либо дает письменное информированное согласие на лечение в выбранной им клинике с нарушением условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий. Пример: вас направили на операцию в городской онкологический диспансер, а там очередь на госпитализацию 3 недели. Можно отказаться от услуг диспансера. Вопрос: куда идти, если диспансер – головное городское онкологическое учреждение? Скорее всего, в диспансере вынудят подписать информированное согласие на ожидание.

Вам не возбраняется поинтересоваться уровнем образования и квалификацией лечащего врача, и доктора это обижать не должно (ст.19, п.2). Хотя, что тут обижаться, стесняешься своего уровня – повышай его и гордись.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст.20, п.1). Но не против своей воли, то есть можно отказаться от «лишнего» для вас знания. Специалист по ультразвуку с 1 января 2011 года не может сказать, что «я запишу в карте, а вам всё ваш терапевт расскажет». Будьте добры, сделали исследование – расскажите о том, что видели. Мой организм изучали, кто, если не я, должен знать о нём всю правду.

Можно получить выписку или непосредственно прочитать свою медицинскую карту и даже получить консультацию по ней у других специалистов. Когда врач будет знать, что он под контролем пациента, он не позволит себе сделать приписку непроведенного обследования, а назначит само обследование. Правило не давать в руки онкологического больного его медицинскую карту – не в рамках основного закона.

Никаких запросов на выписку из медицинской документации врач требовать не может (ст.20, п.4). Если вы считаете для себя полезным от себя лично запросить выписной эпикриз, то вам его должны подготовить.

Новый закон обязывает граждан заботиться о своем здоровье и трудовом долголетии и проходить обязательные медицинские осмотры, которым посвящена статья 41.

Что важно для онкологических больных – введена статья о паллиативной помощи (ст.35). Дано определение: «Паллиативная помощь является комплексом медицинских мероприятий, оказываемых гражданам, страдающим неизлечимыми, ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими заболеваниями, с целью повышения качества жизни пациентов и членов их семей». Она осуществляется специально подготовленными работниками бесплатно в объёме госгарантий и платно.

Вся медицинская помощь оказывается на основе стандартов. Стандарты – унифицированная совокупность медицинских процедур, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи при определенном заболевании. По-простому, всё обследование больного проводится по чётко определённому плану, лечение определёнными лекарствами и режимами.

Стандарты существуют для почти всех злокачественных заболеваний, исключение – очень редкие опухоли. Мы не пионеры такого подхода, здравоохранение всех развитых стран основано именно на исполнении стандартов. Вспомните сериал «Скорая помощь», врач на бегу диктовал обследование и процедуры поступившему больному или пострадавшему – это он «исполнял» американские стандарты.

Как же освещается в законе тема льготного лекарственного обеспечения? Утверждается перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований, а также перечень льготных лекарственных средств (ст.79,п.2.2.и 2.5). При необходимости приобретения лекарства за свой счёт врач, рекомендующий его приём, обязан сообщить приблизительные данные о стоимости рекомендуемого, а также информировать о возможности получения соответствующего лекарственного препарата, медицинского изделия безвозмездно.

Если пациент нуждается в не вошедшем в ЖНВЛС лекарстве или обследовании, лечении, не рекомендуемом стандартами, то оплачивается разница между стоимостью нужного лекарства или вмешательства и рекомендованного ЖНВЛС и стандартами (ст.79, п.6.5). Допустим, у больной раком молочной железы с метастазами в кости непереносимость анастразола, внесённого в ЖНВЛС, стоимостью 7000 рублей. В таком случае ей нужно предложить приём препарата этой же группы ингибиторов ароматазы – летрозола стоимостью 7800 рублей. Пациентка должна будет заплатить разницу в стоимости, то есть 800 рублей. А сейчас можно получить летрозол бесплатно, по КЭК (клинико-экспертной комиссии), правда, при этом приходится бегать по кабинетам и нервничать ни один день.

О печальном. Мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью, в законе уделяется целая глава. Это порядок установления смерти, реанимация, проведение вскрытий. Возможно, впервые государство открыто заявляет, что реанимация при наступлении клинической смерти не проводится на фоне достоверно установленных неизлечимых заболеваний (ст.61, п.7.2). Всех остальных реанимируют не менее 30 минут (ст.61, п.6.2).

Расширен перечень случаев, при которых вскрытие производится в обязательном порядке, вне зависимости от желания умершего и его близких, а также религиозных мотивов (ст.62, п.3). В этот перечень внесена смерть от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли. Почему?

Очень часто стареньким бабушкам участковый терапевт «на глаз» ставит диагноз злокачественной опухоли какого-либо внутреннего органа, к примеру, желудка или кишечника, при этом из-за старости и тяжести состояния обследование не проводится. Онколога к такой бабушке приглашают, и чаще всего, практически в 99%, он не соглашается с мнением терапевта. Но диагноз в медицинском документе уже написан, снять его позволит только обследование, которое эта бабушка просто не перенесёт, колоноскопия или гастроскопия – весьма тяжкие процедуры.

Или у дедушки при рентгенологическом обследовании находят образование в лёгком. Это может быть доброкачественная опухоль (гамартома), проявления туберкулёза (туберкулома) и прочее. Ему бы бронхоскопию надо или пункцию образования через грудную стенку, но больно старенький и слабенький, как бы чего плохого на исследовании не случилось. Вот терапевт и пишет: «Рак лёгкого?». Зачем терапевт так делает? Диагноз поставлен, больной передаётся районному онкологу, пусть у того и болит голова. А с терапевта чего и спрашивать, больной-то – онкологический.

Бабушка или дедушка живёт с диагнозом онкозаболевания и год, и два, и больше. А когда умирает, то из-за отказа родных вскрытия не производится. В статистический учёт, а он в онкологии поставлен отлично, все случаи «псевдораков» вошли, бюджетные деньги государство поделило на большее число больных, субсидии уменьшили, обделив действительных онкологических пациентов. Бюджетная сумма не изменилась – число больных возросло. И на следующий календарный период на одного онкобольного планируется сумма меньше, чем должна была бы быть, если бы диагноз был установлен правильный.

В 2009 году в России не подтверждены (морфологически) диагнозы у 15% (70 475 чел.) больных, а в таких республиках, как Чечня, Бурятия, Карачаево-Черкесия, Ингушетия не подтверждено более 40% рака желудка, 60% рака пищевода, 30% рака прямой кишки. Получается, что рак лёгкого в 2009 году в России подтверждён только у 61%, и никто не поручится, что 39% действительно болели раком лёгкого, а это 20 905 человек. Ну куда это годится при современном развитии науки и техники? Мы же не в лесу живём!

В законе рассматриваются требования к медицинским работникам и учреждениям, их права и обязанности, порядок обучения и повышения квалификации, взаимоотношения с фармацевтическими компаниями. Есть статья о целительстве, отмечена необходимость получения целителем государственного диплома и запрета массовых сеансов.

Минздрав приглашает всех обсудить проект на своём сайте. Если вас что-то не устраивает – действуйте.

Проект закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Презентация директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения О.В. Кривонос «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Онколог, к.м.н., Мещерякова Наталья Георгиевна