КЛИНИКА ONCOLOGY.RU
консультации, разъяснения, помощь

РАК КИШКИ

На вопросы читателей портала отвечает главный научный сотрудник отделения фармакологии и химиотерапии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра РАН, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

ГАРИН АВГУСТ МИХАЙЛОВИЧ

Вопросы:

Является ли заболевание раком толстой кишки наследственным? Передается ли это заболевание бытовым путем?
Жалобы на снижение веса, ухудшение аппетита, проблемы со стулом. Может, это рак кишечника? По каким симптомам можно его определить?
Какие существуют способы лечения рака толстой кишки, кроме операции? Изменится ли качество жизни после операции и лечения? Чего ожидать?
У мамы рак сигмовидной кишки, год назад была операция, химия. Какие перспективы и что делать дальше?
У меня рак кишечника. Как наблюдаться после операции?
У мамы был рак кишечника, была проведена операция по удалению опухоли. Теперь обнаружили полипы. Это рецидив или нет? Что делать?
У мужа рак кишки 4 ст., непроходимость после операции. Что делать?
Возможно ли лечение больного раком кишечника с метастазами в крестец? Моей бабушке отказали.
У бабушки через несколько лет после операции по поводу рака прямой кишки выявили метастазы в печени, но врачи отказались удалять опухоли. Что делать?

1. Является ли заболевание раком толстой кишки наследственным? Передается ли это заболевание бытовым путем?

Рак толстой кишки и рак прямой кишки различаются по течению и прогнозу, в медицинской литературе их объединяют термином «колоректальный рак» (КРР). Напомню анатомию: толстая кишка состоит из ободочной кишки и прямой. Длина ободочной кишки от 1,5 до 2 м. В ней различают: слепую кишку с червеобразным отростком (аппендикс), восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую и сигмовидную кишки.

Во всей массе рака толстой кишки превалируют спорадические – ненаследственные – раки, на долю генетически наследуемого приходится только 6% от всех раков толстой кишки (РТК). Наследственный рак возникает на фоне наследственных синдромов, к коим относится: аденоматозный полипоз толстой кишки и синдром Линча.

Аденоматозный полипоз толстой кишки встречается редко, характеризуется образованием тысяч полипов слизистой оболочки. При этом синдроме полипы толстой кишки редко обнаруживают до начала полового созревания, но к 25 годам они, как правило, есть уже у всех больных. Без хирургического лечения почти у всех носителей этого синдрома к 40 годам развивается рак толстой кишки, поэтому всем им показано полное удаление толстой кишки.

Для синдрома Линча или наследственного рака толстой кишки без полипоза характерно:

Наличие рака толстой кишки у трех и более родственников, один из которых – родственник первого порядка для двух других (например, мать и дети);
Наличие в семье одного или нескольких случаев рака толстой кишки в возрасте до 50 лет;
Наличие рака толстой кишки у представителей как минимум двух поколений.

У половины больных рак толстой кишки выявляют до 50 лет, что на 10-15 лет раньше, чем спорадический РТК среди населения в целом. В таких семьях часто наблюдаются первично-множественные (в нескольких органах) злокачественные опухоли; предрасположенность женщин к развитию рака яичников и рака тела матки. По достижении 20 лет всем членам семьи рекомендуют каждые два года проводить колоноскопию, а женщинам еще УЗИ малого таза и биопсию эндометрия. Но больные РТК, возникшим в результате синдрома Линча, имеют лучший прогноз, чем при спорадическом раке, и умирают от рака реже.

Ни одна из злокачественных опухолей не является заразной и не передаётся половым или бытовым путём.

2. Жалобы на снижение веса, ухудшение аппетита, проблемы со стулом. Может, это рак кишечника? По каким симптомам можно его определить?

Главными признаками заболевания являются нарушение нормального функционирования кишечника и кишечные кровотечения. Пациенты отмечают запоры, или поносы, или чередование запоров и поносов. Могут быть ложные позывы к дефекации, недержание кала. Появляются чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, иногда ощущение тупой боли в крестце и заднем проходе, которые считаются ранними симптомами заболевания. Для рака прямой кишки типичны тазовые боли, которые обусловлены вовлечением в процесс нервных стволов или костей таза, а также прохождением каловых масс через раковую язву.

Для поражения нижних отделов кишечника характерны кровотечения, кровь выделяется не только при дефекации, но и независимо от неё. Одним из симптомов РТК может быть обильная слизь грязно-коричневого цвета в кале. При запущенном РТК может быть потеря веса, кишечная непроходимость, требующая срочного оперативного лечения, и перфорация кишечника из-за распада опухоли.

Целенаправленное профилактическое обследование (скрининг) лиц с высоким риском РТК начинают с 40-летнего возраста, для остальных обычный возраст начала скрининга 50 лет. Посчитано, что риск возникновения РТК у лиц, не имеющих предрасполагающих обстоятельств, составляет 1-3%. Но если у родственников первого поколения был РТК, риск повышается до 5%, при язвенном колите – до 15-30%, при болезни Крона – до 15%, с неполипозным наследственным колоректальным раком (синдром Линча) – 15-20%, наследственным семейным полипозом – 30-100%.

В первую очередь, выполняют пальцевое исследование прямой кишки. В принципе, эту манипуляцию может сделать любой врач, но предпочтение отдаётся хирургу. Метод позволяет ощупать кишку и выявить низко расположенные образование, в том числе, и сдавливание кишки образованиями малого таза.

Наиболее известные тесты, позволяющие выявить РТК до клинической манифестации – FOBT и FIT – анализ кала на скрытую кровь, повторяемый ежегодно. Благодаря диагностике крупных полипов и последующего их удаления при колоноскопии эти методы уменьшают заболеваемость РТК на 20%. При положительных тестах на скрытую кровь пациенты обследуются дополнительными методами для выявления источника кровотечения.

Следующим методом скрининга является сигмоидоскопия, которую выполняют в любой районной поликлинике. Эндоскоп позволяет осмотреть глазом прямую кишку и нижнюю часть ободочной кишки (около одной трети) – в общей сложности 60 см, но не дает возможности обследовать всю ободочную кишку. Поэтому значимость сигмоскопии в выявлении опухолей толстой кишки несколько уменьшена, а в ряде стран она не считается полноценным и обязательным методом исследования. Сигмоидоскопия проводится 1 раз в 5 лет. Комбинация этих двух упомянутых методов уменьшает риск смертности от РТК на 80%.

В некоторых странах среди методов скрининга колоноскопия считается «золотым стандартом». Колоноскоп позволяет осмотреть всю ободочную кишку и удалить обнаруженные полипы. Периодические колоноскопии могут предотвратить развитие рака у 76-90% пациентов с крупными полипами.

Колоноскопия у здорового населения выполняется 1 раз в 10 лет, а у пациентов с небольшими полипами или солитарными (единичными) аденомами без тяжелой дисплазии – 1 раз в 3 года. У больных с хроническими язвенными заболеваниями колоноскопию производят с интервалом в 1-2 года.

3. Какие существуют способы лечения рака толстой кишки, кроме операции? Изменится ли качество жизни после операции и лечения? Чего ожидать?

Основным методом лечения РТК остается хирургический. Типы резекции зависят от анатомической локализации рака. Хирургическое удаление рака прямой кишки технически сложнее, чем ободочной. В настоящее время возросло требование пациентов к качеству жизни после операции, поэтому специалисты максимально ориентированы на операции, сохраняющие естественный замыкательный аппарата прямой кишки. Не в ущерб радикальности, хирурги стараются минимизировать постхирургические функциональные нарушения. Поэтому активно разрабатываются хирургические вмешательства, сохраняющие сфинктер прямой кишки и непрерывность кишечной трубки. Во всех ситуациях стараются наложить межкишечный анастомоз, то есть соединить оставшиеся отделы кишки и, по возможности, не выводить стому на переднюю брюшную стенку. Но, иногда обстоятельства не позволяют это сделать: в опухолевый процесс вовлечён большой участок и соединить концы невозможно или состояние пациента не позволяет сделать это и требуется отсрочка для восстановления. Эндоскопические операции, сокращающие сроки пребывания больного в стационаре, не всегда возможны, так как усложняют ориентировку хирурга и не дают гарантии полного удаления лимфатических узлов.

Качество жизни напрямую зависит от объёма оперативного вмешательства. Если больной попал на операцию по экстренным показаниям: кровотечение, кишечная непроходимость или перфорация стенки кишки, то на восстановления потребуется больше времени и усилий, нежели у пациента с плановой операцией при прочих равных условиях: одинаковой распространённости процесса, сопутствующих заболеваний и прочего. Разумеется, выведение кишки на переднюю брюшную стенку весьма негативно сказывается на психологическом состоянии.

Лучевая терапия (ЛТ) чаще используется при ректальном раке, чем при ободочном. При раке прямой кишки с целью уменьшения размеров опухоли ЛТ выполняется до операции или после операции для предотвращения рецидива. При неоперабельном раке прямой кишки лучевая терапия – основной метод лечения, к сожалению, только 5% проживают более 5 лет. Лучевая терапия в настоящее время проводится с таким аппаратным обеспечением, что осложнения сведены к минимуму, но даже при развитии лучевых реакций, они рано или поздно проходят. Тяжёлых лучевых повреждений, имевших место даже в начале этого века, мы уже не наблюдаем.

Послеоперационная химиотерапия для предотвращения метастазирования и рецидивов проводится при III стадии рака ободочной кишки. При раке прямой кишки Т3-Т4 (II и III стадии по российской классификации) обязательно комплексное лечение: операция + лучевая терапия + химиотерапия. Возможны две альтернативы: предоперационное облучение + химиотерапия или послеоперационное облучение + химиотерапия.

При метастатической стадии заболевания лекарственная терапия – единственный метод лечения. Современные схемы лечения позволяют удвоить выживаемость по сравнению с девяностыми годами. Переносимость зависит от многих причин и в немалой степени от комбинации лекарственных препаратов. Лекарственное лечение проводится циклами с межкурсовыми интервалами, предназначенными для восстановления повреждений тканей.

Обычно в ранний послеоперационный период при нахождении в стационаре проводится профилактика тромбоэмболических осложнений путём бинтования нижних конечностей и назначения лекарственных препаратов, снижающих свёртываемость крови. Важнейшей задачей является восстановление нормальных сокращений кишечника. Неоспоримое значение в ведении больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, имеет антибактериальная терапия. Она носит профилактический характер. При неосложненных комбинированных операциях антибактериальная терапия проводится не менее 5 суток, так как крайне высок риск развития хирургической инфекции (дренажи, назогастральный зонд, катетер в центральной вене и мочевом пузыре). Выбор лекарственного средства зависит от чувствительности микроорганизмов к тем или иным антибактериальным препаратам – универсального антибиотика не существует.

4. У мамы рак сигмовидной кишки, год назад была операция, химия. Какие перспективы и что делать дальше?

Главным прогностическим фактором является стадия рака толстой кишки, установленная в момент первичной диагностики. Чем меньше стадия, тем лучше перспективы. По международным статистикам больные раком толстой кишки во время первичной диагностики распределяются по стадиям следующим образом: I – 15% больных, II – 20-30%, III – 30-40%, IV – 20-25%. К сожалению, российское население избегает профилактического обследования и у нас эти показатели хуже.

К другим прогностическим факторам относятся: возраст, пол, наличие манифестирующих рак симптомов, наличие опухолевых осложнений, инвазия (вовлечение в опухоль) нервов и сосудов, поражение лимфатических узлов, степень дифференцировки, и прочее.

Чем моложе пациент, тем хуже прогноз, рак до 40 лет протекает неблагоприятно, обычно молодые и позже обращаются за медицинской помощью. Наличие развёрнутой симптоматики рака при постановке диагноза усугубляет прогноз. Бессимптомные больные (со случайной диагностикой) в 71% живут 5 лет, наоборот, при наличии симптомов до выявления опухоли этот срок переживает только 49%. Опухолевые осложнения – перфорации или непроходимости также ухудшают прогноз. В группу с неблагоприятным прогнозом входят женщины, перенесшие холецистэктомию более чем за 10 лет до выявления раковой опухоли, или облучение таза в прошлом.

Приблизительно 80% рецидивов опухоли и отдаленных метастазов отмечаются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому наблюдение больных в это время должно быть особенно тщательным. Часто отдаленные метастазы при раке ободочной кишки локализуются в печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38-60%).

5. У меня рак кишечника. Как наблюдаться после операции?

Основными целями диспансерного наблюдения (мониторинга) больных раком толстой кишки после первичного лечения являются:

своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива в кишке или отдаленных метастазов в других органах);
раннее выявление первичных метахронных (множественная локализация) опухолей ободочной и прямой кишки. Приблизительно у 5% больных в последующем развиваются новые первичные опухоли в ободочной кишке и, значительно чаще, новые аденоматозные полипы;
раннее выявление опухолей других локализаций (например, у женщин рак ободочной кишки нередко сочетается с опухолями молочной железы, тела матки или яичников);
коррекция послеоперационных функциональных нарушений;
обеспечение психологического комфорта пациентов, которые в первые месяцы после визита больного к врачу обретают уверенность и не испытывают беспокойства по поводу возможного рецидива заболевания.

Рекомендуемая частота обследования больных раком толстой кишки:

Осмотр онколога проводится каждые 3-4 мес. в течение 2 лет. На третьем году – каждые 6 мес. ещё 3 года, после 5 лет – 1 раз в год.

УЗИ печени – каждые 3 мес. в течение 2 лет, далее каждые 6 мес. в течение 3 лет, в последующем с 6 года наблюдения – 1 раз в год.

Маркер РЭА или СА 19-9 – каждые 3 мес. в течение 2 лет, далее каждые 6 мес. в течение 3 лет, в последующем – 1 раз в год.

Колоноскопия – каждые 24 мес., в случае высокого риска рецидива в области анастомоза – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет.

Рентгенография органов грудной клетки – ежегодно.

Компьютерная томография любой области, биохимические печеночные пробы, сканирование костей целесообразны в случае повышения РЭА или выявлении каких-либо изменений при врачебном осмотре. Повышение уровня РЭА при отсутствии определяемой опухоли не является основанием для проведения противоопухолевого лечения.

Таким образом, для рутинного обследования больных, которое должно проводиться каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, достаточно клинического осмотра, ультразвукового обследования печени и забрюшинных лимфатических узлов, а также определения уровня РЭА в сыворотке.

6. У мамы был рак кишечника, была проведена операция по удалению опухоли. Теперь обнаружили полипы. Это рецидив или нет? Что делать?

Рецидив, как правило, развивается в зоне оперативного вмешательства, так называемом анастомозе – месте соединения концов кишки. Эта зона осматривается при колоноскопии.

Известно, что РТК возникает из аденом, но не всех, а имеющих тубулярное, тубулярно-ворсинчатое и ворсинчатое строение. Около 5% этих аденом малигнизируется. Риск малигнизации полипа зависит от размеров, числа и морфологического варианта. В полипах менее 1 см в 1% случаев находятся раковые фокусы, в полипах от 1 до 2 см в диаметре вероятность микроочагов составляет 5-10%, в полипах более 2 см – от 20 до 50%. Множественные полипы более опасны, поскольку каждый из них имеет шанс озлокачествиться.

Но рак – это не полип, и полип – это не рак. Изменения слизистой выявляются при колоно- или сигмоскопии, и во время этой процедуры обязательно выполняется биопсия, то есть берётся достаточный кусочек ткани для морфологического исследования. И уже через несколько дней становится ясно: рак это или нет.

Считается, что 90% всех РТК можно предотвратить, своевременно выявляя и удаляя аденомы. Поскольку рак развивается в течение 10-15 лет, есть достаточно времени для выявления аденомы и её удаления.

7. У мужа рак кишки 4 ст., непроходимость после операции. Что делать?

Полная непроходимость кишечника – абсолютное показание для экстренного хирургического вмешательства. Причиной непроходимости может быть как спаечная болезнь, так и перекрытие просвета кишки опухолью. В послеоперационном периоде причиной непроходимости, скорее всего, являются спайки. При обтурации кишки опухолью пытаются восстановить просвет или, в худшем варианте, выводят кишку на брюшную стенку.

8. Возможно ли лечение больного раком кишечника с метастазами в крестец? Моей бабушке отказали.

Наличие метастазов говорит о распространённости рака, его метастатической стадии. Если опухоль толстой кишки и метастазы в крестец (кости таза) выявляются одновременно, то при наличии сужения просвета кишки до критического уровня для восстановления эвакуации кишечного содержимого обсуждается вопрос о выведении кишки на брюшную стенку и дальнейшей химиотерапии.

При выявлении метастазов в кости после первичного лечения рака толстой кишки также решается вопрос о возможности лекарственного лечения. Задача лекарственной терапии в приостановлении роста опухолевых очагов и уменьшении проявлений заболевания. При метастазах в костях химиотерапия уменьшает болевой синдром. Противопоказания для лекарственной терапии: тяжёлые сопутствующие заболевания, выраженная интоксикация или истощение, тяжёлое общее состояние, обширное метастатическое поражение, кровотечение из опухоли и другие состояния, которые могут привести к неблагоприятному исходу. Если химиотерапия противопоказана, а метастазы вызывают боли, целесообразна консультация специалиста лучевой терапии. Лучевая терапия оказывает хорошее обезболивающее действие.

9. У бабушки через несколько лет после операции по поводу рака прямой кишки выявили метастазы в печени, но врачи отказались удалять опухоли. Что делать?

Метастазы в печень присутствуют у 50-75% больных с диссеминированным РТК. В 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами. В этой ситуации есть шансы на излечение хирургическими методами, когда одновременно удаляют опухоль кишки и все метастазы. При обнаружении метастазов в печени через некоторое время после лечения первичной опухоли предполагается несколько вариантов лечения.

Хирургическое удаление – резекция печени. Противопоказанием для резекции печени является наличие метастазов в других органах и сохранение менее 30% непораженного объёма печени. При резекции метастазов нельзя удалять часть, а часть оставлять, только все очаги. Если это выполнить невозможно, то от оперативного лечения воздерживаются.

Существуют другие методы лечения метастатических очагов в печени: криотерапия, коагуляционная гипертермия, ультразвуковая абляция. Криотерапия жидким азотом не популярна из-за невысокой эффективности – только 20% больных не имеют рецидивов и часты осложнения лечения.

Перспективная технология – коагуляционная гипертермия – разрушение опухоли высокой (до 45-50 градусов) температурой. Метод применяется при узлах опухоли не более 2-2,5 см, число осложнений меньше чем при криодеструкции, но рецидивы отмечаются у двух третей больных.

Ультразвуковая абляция высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком (HIFU) – метод локальной деструкции опухолевого очага. Ультразвук высокой энергии проникает через здоровые ткани, не повреждая их, и при фокусировке за счет линзы излучателя в небольшой зоне вызывает моментальное, в течение одной секунды, повышение температуры до 90ºС, достаточное для развития коагуляционного некроза. Вторым механизмом, к сожалению, менее предсказуемым и управляемым, является механизм акустической кавитации, приводящий к некрозу ткани в результате действия механического и термического стресса. HIFU-воздействие вызывает прямое повреждение сосудов, питающих опухоль, тем самым прекращается подача кислорода, нарушается трофика ткани опухоли. Неважен размер опухоли печени, важно только, чтобы было не более 3 узлов. В течение двух недель после ультразвуковой абляции периферическая часть пролеченной зоны замещается пролиферирующей фиброзной тканью. Метод, пока экспериментальный, получил развитие в течение последних 5 лет и требует специального оборудования, поэтому в Москве он применяется пока только в двух клиниках.

При множественных метастазах в печени возможна внутриартериальная химиотерапия, когда длительно (14 дней) через катетер, установленный в печёночную артерию, с помощью помпы вводится химиопрепарат. Хотя эффекты регистрируются чаще, чем при внутривенном введении этих же препаратов, показатель выживаемости увеличивается очень незначительно (2 года выживают 30%, 3-4 года – 23%), но высок уровень токсического повреждения печени.

Преимущественно, при метастазах в печени используется внутривенная цикловая полихимиотерапия. В настоящее время существует возможность предсказать эффект химиотерапии по энзимному фенотипу опухоли. Появился новый класс препаратов – таргетные – на основе предшествующих фундаментальных молекулярно-биологических и генетических исследований выявляются молекулярные мишени, воздействие на которые может вызывать противоопухолевый эффект. На этой основе целенаправленно создаются вещества, каждое из которых атакует определенную мишень, т.н. таргетные препараты (от англ. target – мишень), прицельная терапия, молекулярно-нацеленная терапия. Онкологическая наука не останавливается на достигнутом, предлагая нам новые варианты терапии, новые препараты и новые методики.

К сожалению, распространённость процесса, возрастная патология, ограниченные функциональные возможности печени при её опухолевом поражении и общее состояние определяют целесообразность применения того или иного метода лечения. Однозначно, наличие признаков печёночной недостаточности (для диагностирования достаточно обычного биохимического анализа крови) является абсолютным противопоказанием к любому противоопухолевому воздействию. Если нет твёрдой уверенности в том, что выбранный метод лечения даст, хотя бы, субъективное улучшение при отсутствии роста опухоли, то не стоит испытывать судьбу, помня о том, что все перечисленные виды терапии обладают неблагоприятным побочным действием. Но что не помешает, так это симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию патологических симптомов и улучшение качества жизни.